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乙型肝炎相关性肾炎小儿 中医病名 尿血，水肿。休 闲 居 编辑 定义及释义 乙型肝炎病毒感染主要累及肝脏，称乙型肝炎。乙肝病毒相关性免疫复合物尚可导致其他器官受累，肾脏是最常受累的脏器之一，称为乙型肝炎相关性肾炎。 病 因 西医病因 乙肝患者或乙肝病毒携带者并发肾损害的原因尚不十分清楚，可能与免疫复合物沉积于肾小球所致的免疫损伤有关。 病机探微 本病的发生系由于乙型肝炎病毒深伏于肝，入于血分，形成瘀毒。湿热瘀毒互结，下注于肾，损及肾络，络损血溢，肾失封藏，从而导致蛋白尿、血尿。又因气化不利，水液代谢失其常度，外溢肌肤，而见水肿。本病的病位在肝，日久殃及脾肾，终致肝、脾、肾三脏亏虚。清热利湿，化瘀解毒为本病治疗重点。 病理生理学 本病的病理类型很多，最常见的为膜性肾小球肾炎，其他可为系膜增殖性肾小球肾炎、局灶节段性系膜增生、膜增殖性肾小球肾炎、局灶节段性硬化及IgA肾病等。免疫病理可见肾小球毛细血管袢及系膜区HBsAg、HBeAg、IgM、lgG、IgA及C3的沉积。 人体感染乙肝病毒后，血清中先后产生HBcAb、HBeAb及HB-sAb，产生时间一般在感染后数月左右。在此之前，乙肝病毒可较长时间处于游离状态，易裂解。裂解的小分子与相应抗体形成分子量相对较小的免疫复合物，而反复沉积于肾小球毛细血管袢，并激活补体，造成免疫损伤。 诊 断 中医诊断 辨 证: 1.湿热蕴结 主证：面目及双下肢浮肿明显，身倦乏力，胸胁胀痛，腹胀纳呆，口苦口粘，小便黄赤，大便溏而不爽，舌质红，苔黄腻，脉数。 分析：本证多因肝失疏泄，湿热留滞所致。湿热交阻，气化不利，故见水湿外溢，浮肿明显。肝气郁滞，故见胸胁胀痛。湿热困脾，故见身倦乏力，腹胀纳呆等症。 2.肝肾阴虚 主证：颜面及双下肢轻度浮肿，小便短赤，头晕耳鸣，两目干涩，口燥咽干，低热盗汗，腰膝酸软，舌质暗红，苔薄黄或腻，脉弦细。 分析：本证多因湿热留恋，阴津耗伤所致。阴津不足，故见两目干涩，口燥咽干。阴虚火旺而见低热盗汗，头晕耳鸣等症。 3.气阴两虚 主证：面目浮肿，面色萎黄，少气乏力，易感冒，自汗或盗汗，午后低热或手足心热，口干咽燥，舌质红，少苔，脉细或弱。 分析：本证多因湿热久羁，耗气伤阴所致。气虚可见少气乏力，自汗等症。阴虚可见手足心热，盗汗等症。 4.脾肾阳虚 主证：浮肿明显，按之凹陷，甚者可伴有腹水，面色huang白，神疲乏力，畏寒肢冷，纳呆便溏，舌嫩淡胖，脉沉细无力。 分析：本证多由于肝病殃及脾肾，致脾肾阳虚所致。阳虚水泛，故见浮肿明显。阳虚不能暖体养神，故神疲乏力，畏寒肢冷。脾阳不振，运化失司，故见纳呆便溏。 西医诊断 症 状：1.血尿及蛋白尿：是本病最常见的症状，几乎见于所有病例。多表现为无症状性蛋白尿 及镜下血尿，常于常规体检或因其他疾病查尿常规时偶然发现。少数可因突发肉眼血尿而就 诊。表现为肾病综合征时可有大量蛋白尿。 2.水肿：较常见，多为轻度，少数可出现明显水肿。 3.高血压：少见，多为轻中度，个别晚期并发肾功能不全者可较为明显。 4.肝炎表现：并存慢性肝炎时，可出现恶心、厌食、黄疸、肝区不适、肝脾肿大等。 实验室诊断：.血补体测定：部分病例C3降低。 肾功能检查：多数正常，少数病例可为异常，表现为血清肌酐及尿素氮上升，肌酐清除率下降。.血生化检查 血清白蛋白下降，胆固醇可上升。多数病例谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高。 乙肝病毒血清学检查：HBsAg几乎均为阳性，多数HBeAg阳性，半数病例循环血中可测及乙肝病毒DNA，90%以上病例HBcAb阳性，HBeAb及HBsAb的阳性率很低。.尿常规：几乎均有蛋白尿和血尿，程度不等，多为轻中度改变，少数可有大量蛋白尿及血尿。.肾活检：光镜检查发现多数病理类型为膜性肾小球肾炎。系膜增殖性及膜增殖性肾小球肾炎也较常见。免疫荧光镜检可见乙肝病毒相关的免疫复合物以及补体、免疫球蛋白的沉积。电镜可见上皮下、内皮下及系膜区的电子致密物，并可发现病毒样颗粒。 鉴别诊断 1.急性肾小球肾炎：起病急，有链球菌前驱感染史，水肿、高血压及尿改变多较明显，实验室检查见ASO滴度升高，血清补体C3一过性降低，病程为自限性。 2.原发性肾病综合征：与表现为肾病综合征的乙型肝炎相关性肾炎表现相似。但胆固醇升高更明显，少有肝功能异常，血清HBsAg及HBeAg多为阴性，肾活检示病理类型多为微小病变型，免疫荧光镜检无乙型肝炎病毒标记物沉积。 3.狼疮性肾炎：肾损害症状可与乙型肝炎相关性肾炎相似。但多有系统性红斑狼疮的全身多系统受累表现，血补体降低明显且持久，抗核抗体及狼疮细胞阳性。 治 疗 中医治疗 治法与方药： 由于本病为虚实夹杂之证，治疗当攻补兼施。疾病的活动期，应以祛邪为主，治疗当重用清热利湿解毒之品。缓解期则当扶正为主，佐以祛邪，以调整人体气血阴阳的失衡。 辨证选方 1.湿热蕴结 治法：清热利湿，疏肝健脾。 方药：柴胡疏肝散加减。当归、白芍、滑石各12g，半枝莲、茵陈、白花蛇舌草各9g，柴胡、车前子、黄连各6g。胸胁胀痛加香附、郁金；腹胀纳呆加砂仁、枳壳。 2.肝肾阴虚 治法：滋补肝肾，解毒利湿。 方药：知柏地黄汤加减。生地、泽泻、茯苓、山萸肉各10g，白花蛇舌草、益母草各12g，知母、黄柏各6g。伴血尿加仙鹤草、丹皮、白茅根；午后低热加白薇、青蒿。 3.气阴两虚 治法：益气养阴，兼以清利。 方药：参芪地黄汤加减。太子参、黄芪各15g，生地、丹皮、益母草、白花蛇舌草各12g，泽泻、车前子、虎杖各9g。伴血尿加大小蓟、白茅根；病久可加桃仁、红花。 4.脾肾阳虚 治法：益气健牌，温肾利水。 方药：真武汤加减。白花蛇舌草、白术、茯苓各12g，白芍、汉防巳、大腹皮各9g，制附片、牛膝各3g。畏寒明显者加仙茅、肉桂；兼有瘀血者加丹参、益母草。 中药： 成药 1.调中四消丸：具有消积利水，行气开郁，活血止痛的功效。用于治疗乙肝肾炎属气滞 血瘀者。3～6岁每服2g，6～9岁每服3g，9～12岁每服4g，日服2次。 2.消水导滞丸：具有消水除积，通便导滞的功效。用于治疗乙肝肾炎属水湿内聚者。3～ 6岁每服5粒，6～9岁每服10粒，9～l2岁每服15粒，日服2次。 3.化症回生丹：具有活血化瘀的功效，功补兼施，寒温并用。用于治疗乙肝肾炎属寒热 错杂，正虚邪实，瘀血内结者。3～6岁每服1/3丸，6～9岁每服1/2丸，9～12岁每服1丸，日服2次。 4.镇坎散：具有理气利水，消肿散满的功效。用于治疗乙肝肾炎属气滞水肿者。3～6岁 每服2g，6～9岁每服4g，9～12岁每服6g，日服2次。 5.肾炎消肿片：具有健脾渗湿，通阳利水的功效。用于治疗乙肝肾炎属湿邪困脾者。3 ～6岁每服2片，6～9岁每服3片，9～12岁每服4片，日服3次，20天为一疗程。 专方验方 1.固肾方：蝉衣15g，益母草30g，小蓟30g，首乌20g，杜仲20g，核桃肉20g，补骨脂20g，细辛3g，覆盆子30g。水煎服，日1剂。用于治疗乙肝肾炎蛋白尿明显者。 2.六五地黄汤：干地黄20g，牡丹皮10g，炒山药10g，山萸肉10g，白茯苓15g，盐泽泻10g.枸杞子10g，女贞子10g，桑椹子15g，地肤子15g，车前子15g。水煎服，日1剂。 治疗乙肝肾炎肝肾阴伤者。 3.黑豆丸：黑大豆120g，山药60g，黄芪60g，苍术60g。共研细面，炼蜜为丸，每丸重5g。每服1～2丸，日服2次。用于治疗乙肝肾炎蛋白尿明显者。 4.清利饮：虎杖20g，柴胡15g，车前子12g，泽泻10g，木通6g，白花蛇舌草20g，甘草5g。水煎服，每日1剂。用于乙肝肾炎属湿热蕴结者。 西医治疗 一、一般治疗 避免过度疲劳，如有高度水肿及严重肾功能不全，应卧床休息。注意预防感染，一旦合并感染，积极给予针对性处理。 二、保肝治疗 如有活动性肝炎症状或转氨酶异常，应给予保肝治疗。可选用以下药物。 1.促进肝脏解毒功能药物：常用肝泰乐，每日0.3～0.6g，分3次口服。 2.维生素类：可给予多种维生素，如维生素C每日0.3～0.6g，复合维生素B每日45～90mg，分3次口服。 3.促进能量代谢药物：可给予辅酶Q10每次12.5mg，每日3次口服，或1，6-二磷酸果糖每次0.7～1.6ml/kg(75mg/ml)，最大量每次不超过2.5ml/kg，每日1次静脉滴注，疗程7～10天。 三、肾损害的治疗 根据临床表现的不同采取相应的治疗。 1.无症状性蛋白尿及镜下血尿：无需特殊治疗，以一般治疗、保肝及对症处理为主。 2.显著血尿：可给予消炎痛每次0.5～1mg/kg，每日2～3次，或潘生丁每日5～10mg/kg，分3次口服，对部分病例有一定疗效。 3.肾病综合征：可参考原发性肾病综合征的治疗给予肾上腺皮质激素，但剂量应偏小，疗程也不宜过长。可给予高蛋白低盐饮食，适当应用利尿剂或静脉补充白蛋白。 四、抗病毒治疗 常用重组人α-干扰素，推荐剂量为每次500万u～800万u，皮下注射，每周3次，疗程1年。或可试用阿糖腺苷等抗病毒药物。 |