■ 平价药房上海破冰

    距离5月31日南昌“开心人”大药房入沪的日子不过一个月，上海5大国有药房终于耐不住寂寞，开始操刀反戈。据报道，国大药房将于本月20日开出首个开架仓储式社区药店，离“开心人”药店仅1000 米，并宣称两个月内国大全市100个药店中的药品将全面降价；雷允上药房紧随其后，声称新开张的彭浦店即将打降价大旗，打折幅度比“开心人”还要大，其中几十种药品的降价幅度甚至达50%，本月20日，雷允上75家连锁药房将全部跟进降价；华氏大药房表示将在今夏开展夏令药品降价活动；复星药业和第一医药表示在观望和考虑中，并根据形势“使价格更加趋于合理”。

    “开心人”推倒了药品价格的第一张骨牌，但是这张多米诺骨牌的效应目前仅限于杨浦区。因为“开心人”的震荡，杨浦区催生了药价的绿色联盟组织，整个杨浦药价全线下降。但是上海其余18个区县的药价水平依然高悬。

    冰山一角的药价雪崩是否真的能影响全局呢？有人认为会，因为垄断了上海80%的5大国有药房中已经有两家明确表示了降价的计划，既然原有的价格体系被打乱了，那么就是牵一发而动全局。但也有人认为影响不会很大，至少步伐不会很快，理由是上海区域分割太明显，这也是为什么药价下降趋势经过一个月才渐渐有滞后反映的原因。

    据了解，目前上海的中心城区――徐汇、杨浦、虹口、黄浦几个区今年药店的审批名额已经全部用完，也就是说，外来竞争性药店在今年年内是无望进入这些城区“制造混乱”的。如果5大药房联手抵制的话，中心城区的价格体系是有可能维持的，这可能也是5大药房迟迟按兵不动、等待和观望的原因。

    当外来民营药店叫板上海苦找敲门砖的同时，国有药店却轻而易举地获取了开业权，并且把药店开在竞争对手对面，就资源方面来讲，竞争是不对称的。和当初国大药房以政府口气指责降价行为不应该一样，这些企业并没有完全脱去政府色彩的外衣。这将成为阻挠价格雪崩的致命因素。

    “开心人”的入沪、部分药业巨头的动摇，显示了医药零售原有模式的落后，但是真的要把这个阳光交易还归阳光，可能并不是一个简单的过程。

    ■ 药价困局

    药价的问题已经不再是医药业本身的问题，它已经是一个关乎国计民生与社会长远发展的关键问题。

    让老百姓能够吃得起药，吃得起好药，能够治得好病，将是整个国家和社会的责任，也是关乎每一个人的切身利益的重大问题。“药者，国之大事也，不可不察也”，药价问题在SARS过后的这个夏季已经成为全社会不可逃避的任务了。

    一家名为“开心人”的药店在上海一地推行平价药的举动，受到了当地老百姓的欢迎，但却遭受到了当地同行的一致抵制，如此鲜明的态度反差使人们对药价问题的评论甚嚣尘上。但所有的评论似乎都不约而同地指向了同一点――究竟是谁制造了药价困局？我们又将如何破解这个困局？“开心人”的行为只是揭开了冰山的一角。

    资料：

    世界银行的权威研究表示，过去40年，世界经济增长中大约8%―10%归因于健康的人群。如果目前中国劳动力人口死亡率与印度的相当，中国的经济发展应比目前低15%―20%。照此推算，从1950年到1982年，我国人均期望寿命从35岁提高到69岁，由此创造的经济价值为2.5万亿元，相当于同期国民生产总值的22%。

    ■ 管理困境

    改革开放20年来，药品的价格一路飚升。

    20年来，工资上扬了10至20倍，而医药费用上涨的幅度在100倍到200倍！ 药价虚高的结果之一是就诊率直线下降。据统计，在城市有32.14%的患者经济困难不敢上医院，63.13%应住院的患者不敢住院治疗，这两个比例均比5年前有较大提高。

    虽然控制药品价格的国家计委自1997年以来连续12次降低药品的价格，降价总额达200多亿元人民币。然而，“开心人”大药房在降价45%之后仍有赢利空间，这说明药价仍然过高。药价的“虚火”给普通百姓带来了沉重的负担，却使个别人可从中牟取暴利，2003年年初，《共鸣》杂志将医药业列为“中国十大暴利行业”的第三位。

    药品价格“虚高”是国内现行体制弊病产生的结果。改革开放以来，医药是我国改革步伐迈得最慢的一个领域。1980年代以来，国家财政紧张，对医院的支持日益减少，而医疗服务的价格又由国家控制，不可能以医养医；为了让各级医院能够继续生存下去，国家明文允许医院走以药养医的路线。

    社会科学院工业经济研究所副研究员余晖在研究后发现：改革以来，国家对公立医院的行政投入逐年减少，目前只能提供运营开支的不足20%，公立医院70%以上的开支主要通过卖药(大处方和差价收费)和收取高技术设备检验费来维持。以药养医从制度上为药价过高奠定了基础，也成为药价管理中令国家管理部门最为头疼的一个问题。

    1996年，国家计委开始为药品定价，后来，改为一部分定价，一部分市场决定，本来是想控制过高的药价，但事与愿违，国家定价普遍远远高于市场的实际定价。对此，余晖认为，针对竞争性产品，政府定价之所以高于市场定价，根本原因在于，对于企业生产流通成本和利润，政府所能获悉的信息永远大大少于企业实际掌握的信息。根据企业提供的虚假的成本利润所确定的最高零售价格，肯定会大大高于市场实际价格。

    “我国改革开放以来实施的药品管制，疏于对药品生产和流通企业的进入和标准管制的同时，一直固守着对药价的严格管制，对所有的药品都采取核定出厂价格加批零差价控制的方法。在不动摇医疗机构区域垄断地位的前提下，公费医疗和非公费医疗患者支付日益膨胀的药品价格，其实转移了政府对公立医疗机构的财政支付，丝毫没有起到控制医疗费用的作用。即便在医疗服务市场不开放竞争的条件下，政府对药品的最低限价管制是必须取消的劣等制度。” 余晖批评道。

    政府主管部门并非不知道目前“以药养医”不符合市场需求，然而整顿起来依然颇感棘手。

    药品的价格虽然与以药养医有着很大的关系，但是也与其他因素有关，在生产和分销上存在着很大的问题，而且医疗保障体系现在还没有完全建立起来，在这种情况下，单纯的提高医疗服务价格，是否可以马上降低药品价格还不能确定。

    政府对医疗机构财政补偿不足和药品的价格管制不当，奠定了药品价格持续高涨的基础，医疗机构只不过是成功地利用了其垄断地位和政府药价管制的便利，伙同多如牛毛的药品批零企业，对药价的持续高热起到了无以复加的推波助澜的恶劣作用。现在要解决药价过高的问题，必须把它作为一个涉及面诸多的问题来加以解决，首先要面对的，是以药养医的体制问题。

    ■ 拯救医药业

    “药价偏高只是一个表象，它背后的原因是很复杂的，所以这是一项系统化的细致工程。” 中国社科院经济学研究所的戴园晨教授这样告诉《今日东方》。

    没错，医药业的问题绝对不是哪一个方面出了问题，而是在所有的流程上都存在着问题，只不过有大有小罢了。从药品的生产、分销到最后的零售，都存在着各种各样的问题，正是这样的一些问题哄抬了药价，也损害了医药业的健康的发展。而解决之道当从此考虑。

    ■ 规模生产

    医药的制造环节存在的首要问题是低水平重复建设。化学制药企业由上个世纪80年代的500多家发展到目前的6000多家，其中合资企业达1500家。绝大多数企业生产能力过剩。市场严重供过于求迫使企业采用不正当手段推销药品。

    中国化学原料年生产能力38万吨，仅次于美国居世界第二位，世界上没有任何一个国家像中国一样有这么多的药厂，中国制药企业普遍呈现出小、散、乱的特点。

    第二大问题是研发能力太弱。据统计，中国生产的药品97%以上为仿制品。国家药监局药品注册司每年收到真正全新的新药申报很少，年均仅几十个，其中很多化学药品还在审批过程中，国外就已经上市了，这就是通常所说的“假新药”。

    目前，中国国内制药企业有6000多家，通过世界通用的最佳药品生产质量规范GMP认证的仅1400余家，整体的质量规范也得不到保证。

    其实，药品的价格竞争，在某种程度上就是药品生产厂家之间无序竞争的一种终端反映。业内人士用“群雄并起，杂而无序”来形容目前国内的药品生产格局。由于格局纷杂，用于治疗一种病的药可能有很多同类药品，临床药有很大的选择余地：比如广谱抗菌药就有西林类、大环内酯类、喹诺酮类、头孢类等，每一类又有十几种常用品种，每一品种背后都对应着十几家、几十家甚至上百家生产厂家。

    对此，中国人民大学商学院的宋华教授认为：“现在一个新药几乎有二三十家药厂在争相生产，这就从源头上面搞乱了市场。如果要改革的话，应该从这一端开始。如果我们没有那些有实力的、有规模的药厂存在，而任凭那些小厂生产的话，那么对于我们的改革是不利的。”

    由于制药业自身的一些特性，国际上没有我国这么多这么小的制药厂，常规药品一般仅由几家大的制药集团生产，例如辉瑞、葛兰素史克和罗氏，像辉瑞这样的企业，现在市值已经达到了上千亿美元，拥有极强的研发能力，在大规模生产的基础之上，它们的成本一直控制在比较低的水平上，赢利状况相当不错。而我国的现实情况正好与之相反，要有效的降低成本、搞好药品的研发工作，必须走大规模生产的路子才行。

    ■ 货畅其流

    药品的出厂价和零售价之间往往有着很大的差距，这其中很大的一部分就是被中间环节所消耗掉了。所以，要有效的降低药价，必须对中间环节进行“瘦身”。

    在国外，无论是“大药批”(大医药批发商，医药分销商的俗称)，还是“小药批”，拿到的都是一手货，就是直接从药厂拿到药品，根本就没有二手或者三手货的概念。但是在我国，情况却截然不同。药品出厂之后，在进入医院之前就要经过至少4级中间环节，分别是：买断总经销权的大型批发企业、全国各大片区或者省级代理、地市级代理和医药批发公司销售商。每一层都要从药价上获得自己的利润。正所谓雁过拔毛，药价在经过了层层盘剥之后，最后到达医院的时候就会比原来的出厂价高出很多，而这些高出的成本自然也是“羊毛出在养身上”，还得患者来承受，所以药价自然会一点一点涨上去。

    中间环节多，全国药品分销商的数量也是惊人的。我国的药品分销企业由改革开放前的2000多家，发展到目前的1.7万家，这个数目正巧与现有县级医院的数目相等，也就是说一个分销公司只能对着一个医院批发。过多过滥的批发企业竞相向医疗单位推销药品，药品市场竞争演变为折扣的竞争。相比之下，国外多数国家只有1-4个批发药品公司，美国也只有8家。

    对此，宋华教授指出：“分销商良莠不齐，即使是一些大的分销商，也没有能力把自己的成本降下来。医药分销行业是一个规模经济效益极强的行业，我国原有的行政划分造成“药批”不能跨省、跨区流通，现在从国有这个渠道来说，很少能后做到这一点，这就造成这一行业不能形成一个大的网络和流通，在营销的过程中，成本也会增加。”

    相反，在国外，药品分销一般是由一些大的专业企业所占据的。以北美地区为例，整个地区的药品分销被McKesson、Amerisource、Cardinal Health和Fisher Scientific这四家垄断了市场份额的95%。

    另外，现代的药品分销拼的是物流和网络，药品价格的批零差这一块实际上占的比例是很小的。以McKesson为例，批零差的赢利只占其总赢利的不到2%， 98%以上的利润来自所谓的“医药物流供应链解决方案”，包括从药厂到患者的分销管理、信息管理和成本管理，一个一揽子的打包服务方案，这才是它赢利的真正之所在。

    反观我国，药品分销企业拼的是人脉，在物流这方面的赢利很少，基本上还是靠药品的批零差赚钱。宋华教授同时指出，由于中外的情况有着很大的差异，国外有的很多条件我们都不具备，所以现在对于我国来说，药品分销的最高境界就是“货畅其流”，也就是说药品可以不受阻碍的在全国，至少是一个大的区域内自由的流通，如此，一些没有能力的“小药批”在巨大的压力之下，慢慢的就会被市场经济所淘汰，而中间环节的损耗也会随之降低。

    ■ 医药分离

    “药费越来越高，患者看不起病，埋怨制药厂家。其实，厂家的生产成本没有提高，出厂价也没有提高，高就高在医院对患者的药品零售价上，是折扣在作怪。药价越高，提成的基数越大，折扣和回扣也就越多。” 一位“医药代表”告诉《今日东方》。

    据悉，除去中间层层经销商渔利和药品维护费用，一种新药品要想成功进入医院的药房，不得不按医院等级支付相应的“公关费用”――上至三甲医院，公关费用达3至5万元，下到县级医院，公关费用也要几千元。药品要想进入医院，必须过四关，这四关分别是：医院药事委员会认定各科室上报的采购计划、医院药剂科科长、医生、统计药方的统方员。为了打通这每一级的关卡，药批们自然要用钱开路，但是“药批们”不会傻到自己去出这个钱，所以自然还是患者倒霉。

    由于85%的药品都会从医院销售出去，所以为了不得罪医院，一些药店也不敢把药价定的太低。另外，由于药店现在大部分也是垄断式经营的，因此为了让药品摆上货架，“药批”也得为此付出一笔为数不少的“买路钱”，这笔钱最后谁出，傻子也知道。

    除此以外，这个行业的信誉关系相当差，信誉最好的三甲医院的回款期也得三个月，平均是半年。药价偏高也有这个因素，分销商的成本本身就很高，可是回款期又保证不了，这在一定程度上也推动了药价的上涨。

    最为关键的问题还是医院处于一个完全的垄断地位。可以说，医院现在已经是医疗体制改革的桥头堡了，越过医院是没法改革的。

    药价的问题不仅仅是药的问题，而是涉及到了医疗体制改革的大问题。政府一方面控制药价和医疗服务的价格，但控制的价格完全脱离了市场的实际，以医养医不可能；一方面又允许以药养医存在，使得医院中的一些个人以及小集团在这样的政策保护伞下存在巨大的利益空间。这不但完全与政府监管的初衷背道而驰，而且严重的伤害了社会的公共利益。

    医疗体制已经到了非改不可的程度了，专家呼吁道。

    中国医药商业协会副会长朱长浩认为：“医院必须改革为一个经济实体，而不是一个福利机构。只有成为一个经济实体之后，它才能完全实行一种市场化的运作，才能降低药价，让利给患者。”实行这一改革的关键就是医药分离。

    在这一点上，人民大学商学院的宋华教授也表达了相同的看法：“医药分离只是以医养医的表现而已。实行医药分离关键要看国家，现在虽然不能马上做到完全的医药分离，但是变相的是可以的。”

    专家认为，这实际上是一个政府角色的转变。社科院工业经济研究所的余晖指出：“作为全行业和各类医疗机构的公共行政管制者，卫生行政部门与现有国营医疗保健机构必须尽快进行实质性的政事分开，切断两者间的行政隶属关系和产权纽带。”政府不应该是各级医院的“婆婆”，而应该是一个市场的监管者。

    在这个问题上，国外的经验是政府和大型行业协会怎样发挥作用的。它们既不干涉企业的经营，也不监管药品的价格。但是，它们是规则和环境的制定者――比如制定统一的编码和合理的行业规则。反观中国，政府和行业协会该做的现在没有做好，但是不该做的却拼命在做。

    专家们认为，只有实行医药分离、以医养医才能根除药价虚高这个毒瘤。但是要涉及到体制的整体改变，将是一项十分复杂的工程，必须一步一步操作。而比较现实的措施是医院加强内部管理，不让黑幕横行，以此来降低成本，让利给患者，以此促进医药行业各产业链的健康发展和有序竞争，以进一步整合目前的产能和市场，形成合理的产业结构。

（转摘自“医药快讯信息网”）

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