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急性-氧化碳中毒病人标准护理计划 急性-氧化碳中毒是由于不注意煤气管道的密闭和环境的通风等预防措施，吸入过量的一氧化碳后引起的中毒。临床上表现为急性中毒症状：剧烈头痛、头昏、四肢无力、恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊、甚至昏迷，常有脑水肿而伴有惊厥、呼吸抑制，可有休克和严重的心肌损害，有时并发肺水肿，上消化道出血、脑局灶损害等；急性一氧化碳中毒迟发脑病：①精神意识障碍：呈现痴呆状态、谵妄状态或去大脑皮质状态；②锥体外系神经障碍：出现震颤麻痹综合征；③锥体系神经损害：如偏瘫、小便失禁等；大脑皮质局灶性功能障碍：如失语、失明等。治疗原则为迅速纠正缺氧，保持呼吸道通畅，防治并发症。一氧化碳中毒病人常见的护理问题有：①急性意识障碍；②排尿异常；③清理呼吸道无效；④自理缺陷：下床、进食、沐浴或卫生、入厕等；⑤有皮肤完整性受损的危险；⑥潜在并发症--肺部感染。 一、急性意识障碍 休 闲居 编 辑 [相关因素] 急性中毒。 [主要表现] 嗜睡，意识模糊，甚至昏迷。 惊厥，谵妄状态。 痴呆状态。 去大脑皮质状态：可睁眼，但无意识，不语，不动，不主动进食或大小便，呼之不应，推之不动，并有肌张力增加。 [护理目标] 病人意识障碍无进一步加重或逐渐好转。 [护理措施] 评估病人的意识水平，如神志清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 给予高流量或面罩给氧，注意呼吸道是否通畅，防止分泌物阻塞和舌后坠。 必要时高压氧治疗，注意进舱前换上棉制品衣服；严禁将炎柴、打火机、香烟、电动玩具等带入舱内。 用20%甘露醇静脉滴注预防和治疗脑水肿时，要注意观察，防液体外漏，引起组织坏死。 昏迷者按昏迷的有关护理措施护理。 监测病人的血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔及光反射等指标。 [重点评价] 意识障碍恢复的程度。 血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、光反射等指标是否正常。 二、排尿异常 [相关因素] 去大脑皮质状态。 锥体系神经损害。 [主要表现] 不能主动大小便。 小便失禁。 [护理目标] 意识障碍逐渐恢复。 锥体系神经损伤逐步恢复。 病人恢复正常排尿型态，无感染。 [护理措施] 评估病人的排尿型态。 积极防治脑水肿和中毒后的脑病。 昏迷病人： 遵医嘱无菌导尿，留置导尿管。 保持会阴部清洁，每日用1：1000的新洁尔灭溶液作尿道口及导尿管近端抹洗，一日2次。 严格无菌操作，每日更换引流袋。 定时放尿，以训练膀胱功能。 观察有无尿急、尿频、尿痛等泌尿系感染症状。 监测体温、尿常规、尿培养等指标。 [重点评价] 病人排尿是否恢复正常。 有无泌尿系感染。 体温、尿常规、尿培养指标是否正常。 三、清理呼吸道无效 [相关因素] 意识障碍。 继发肺部感染。 脑水肿。 肺水肿。 [主要表现] 气促、呼吸困难或烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色苍白、紫绀等。 咳嗽、咳痰或频频咳嗽，咯粉红色泡沫状痰。 肺部听诊有干性或湿性罗音，或两肺布满湿罗音和哮哮鸣音。 呼吸减弱或呼吸抑制。 [护理目标] 清理呼吸道有效： 减少或不发生吸入危险。 病人呼吸平稳。 发绀等缺氧症状改善。 动脉血气分析正常。 意识障碍减轻或意识恢复正常。 [护理措施] 评估病人呼吸的频率、节律、深度及伴随症状。 观察病情变化，注意有无呼吸加快、鼻翼扇动、发绀等症状。 观察咳嗽、咳痰的性质，若频繁咳嗽、咯出粉红色泡沫痰，为并发肺水肿，应立即给予以下处理： 病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻呼吸困难。 高流量氧气吸入，用酒精或有机硅消泡剂湿化，可使泡沫的表面张力降低而破裂，有利有肺泡通气的改善。 对症处理，如镇静、利尿、强心、解除支气管痉挛等。 加强呼吸道的管理，保持呼吸道通畅。 对神志清楚者：①指导病人尽量咳嗽，促进痰液排出；②卧床者协助更换体位，并拍打背部，有利于痰液排出。 对于昏迷者：①呕吐时，头偏一侧，防呕吐物误吸；②有舌后坠者用舌钳拉出，防窒息。 对痰液粘稠者：①保证摄入或输入足够的水分；②保持空气中适宜的湿度；③遵医嘱给予祛痰药或超声雾化吸入，使痰液稀薄，容易咳出。 对咳嗽无力、反射减弱、昏迷者给予电动吸痰，注意动作轻柔，防粘膜损伤。 出现呼吸极度困难、呼吸抑制、窒息抑制、窒息等危象，应遵医嘱立即行气管插管、气管切开或呼吸机维持。 监测体温、血象及血气分析等指标。 [重点评价] 病人呼吸型态。 缺氧症状是否改善。 能否有效咳嗽、排痰。 血气分析值是否正常。 四、自理缺陷：下床、进食、沐浴或卫生、入厕 [相关因素] 活动无耐力。 重度中毒。 [主要表现] 主诉活动后气促、呼吸困难、出冷汗。 感四肢无力、头昏、不舒适。 无意识，不语，不动，不主动进食或大小便。 [护理目标] 病人日常生活，如下床、进食、沐浴或卫生、入厕等能自理。 [护理措施] 嘱病人卧床休息，减少活动，以保持体力。 将病人所需物品放于容易取到的地方。 协助病人下床、进食、沐浴或卫生、入厕等日常活动。 保持地面干燥，房间无障碍物，以保证病人的安全。 昏迷病人给予流质饮食，以保证营养的供给。 和病人一起制订适宜的活动计划，每日逐渐增加活动量。 昏迷病人要做好被动锻炼，每日行肢体按摩和肢体被动运动，防肌肉废用性萎缩。 [重点评价] 病人日常活动能力是否增加。 病人是否安全地进行日常活动。 五、有皮肤完整性受损的危险 [相关因素] 长期卧床。 大小便失禁。 意识障碍。 重度中毒。 [主要表现] 受压部位皮肤变红，易发生褥疮。 [护理目标] 病人皮肤保持完整，无褥疮发生。 [护理措施] 评估皮肤的完整性，有无水泡出现或长期受压处有无红肿。 避免局部长期受压，鼓励和协助病人定时翻身，避免拖、拉、推等动作。 经常用温水擦浴全身皮肤，按摩受压部位及骨骼隆突出处，促进局部血液循环。 大小便失禁者要及时更换衣服和被服，保持床单平整无皱褶，清洁干燥无渣屑，避免局部刺激。 皮肤出现大水泡应用无菌针头在水泡的最低点抽液，防感染。 [重点评价] 病人皮肤是否完整。 六、潜在并发症--肺部感染 [相关因素] 长期卧床。 误吸。 机体抵抗力下降。 [主要表现] 咳嗽、咯痰，易发生肺部感染。 [护理目标] 病人无肺部症状，如咳嗽、咳痰等。 体温正常。 血常规正常。 [护理措施] 评估肺部感染症状，如咳嗽、咳痰、胸痛、高热、食欲减退、气促、紫绀等，肺部听诊有湿罗音。 指导病人预防肺部感染的方法，如经常更换体位，有效咳嗽，加强排痰，防止误吸等。 定时通风，保持室内空气新鲜。 减少探视，防止医院感染。 观察呼吸的频率、节律及深度。 监测体温的变化及血常规中白细胞计数及中性粒细胞等指标。 若发生肺部感染。 高热时，根据病人的年龄、体质及病情选择适宜的降温方式，并做好口腔护理。 静脉输液时，注意调节输液速度，不宜过快，以免引起肺水肿。 观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现如烦躁不安、脉压变小、脉搏细速、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗等休克先兆症状。 遵医嘱使用抗生素。 [重点评价] 有无肺部感染。 感染的症状和体征是否消失。 生命体征的监测。 体温及血常规中白细胞、中性粒细胞等指标是否正常。 |