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直肠癌手术后可以进行腰椎滑脱手术吗? 我妈妈十三年前患直肠癌,进行了手术,术后化疗效果很好,这些年没有复发,但是最近我妈妈腿疼,检查结果是腰椎滑落,医生说需做手术,但是不保证不会对直肠发生影响,所以我妈妈对手术存在顾虑.真的会有影响吗?请有识之士给予帮助,谢谢. 休 闲 居编 辑 >>>>>>>>休闲养生网回答： 最好不要去 你妈妈身体会吃不消的 她平常身体还好不腰椎滑脱手术治疗的方法诸多，大致可分为原位融合和复位融合两类。滑脱复位是Scherb 1921年首先提出，1936年Jenkins最早行临床复位手术。近二十年来，随着对滑脱认识的深入和内固定技术的发展，关于腰椎滑脱是否需要复位的争论渐多，一些学者坚持原位融合疗效已好，复位并不需要，相反复位会带来许多并发症〔1、2〕。而另外许多学者认为原位融合存在不可避免的缺陷，对复位持较积极的观点〔3～5〕。笔者将对腰椎滑脱复位的发展及优缺点作一综述。 1 原位融合存在的缺陷 原位融合虽可防止腰骶后凸进一步发展,也可获得较好的功能改善〔1、6〕，但即使是后外侧融合,其牢固融合率也仅为75%左右〔7〕。Boxall〔3〕发现融合率可能更低，他曾对101例已有“牢固”后外侧融合的严重腰椎滑脱病人再次手术探查，结果发现7例存在假关节。他认为可能是由于矢状面上失衡的存在，后外侧融合难以纠正这种不稳，融合块受到牵拉应力以致融合不牢固。另外原位融合不能阻止滑脱进展，这一现象首先由Capener发现，随后一些文献报道滑脱进展发生率从11%到70%〔8、9〕。原来的滑脱越严重，原位融合后继续进展的可能性越大〔2〕。Zdeblick〔7〕认为这是融合块应力性弯曲或塑性变形或融合块断裂和假关节所造成。Seitsalo〔10〕随访272例严重腰椎滑脱的青少年(平均随访14.8年)，其中190例行后路或后外侧融合术，82例行保守治疗，结果表明在滑脱进展方面两组间无统计学上的差异。Boxall〔3〕也报告在滑脱角(矢状面上L5椎下缘所在直线和S1后缘垂直线的夹角，下同)＞55°的病人后外侧牢固融合后仍有40%发生继续滑脱，同时他发现即使在牢固前路椎体间植骨融合后滑脱进展发生率也很高。 原位融合也可引起神经并发症。Maurice和Morley报告4例严重腰椎滑脱病人在原位融合或减压后出现马尾神经损伤，其中2例没有恢复。Hu等〔11〕也报道1例严重滑脱虽没有复位，也出现马尾神经综合征。Schoenecker〔12〕发现12例原位融合后的马尾综合征，发生率为6%(12/189)。他认为是由于全身麻醉以及肌肉剥离造成滑脱进一步增加，使骶神经在骶骨的后上部受到牵拉所致。脊柱侧弯研究学会甚至强调原位后路融合的神经并发症和复位融合相同。 原位融合的另一缺点为术后残留腰骶部畸形外观。在腰骶后凸畸形(即滑脱角)＞30°时，胸腰段可以出现过度后伸，这可致腰部肌肉疲劳，关节突-椎间盘退变，甚至可以出现融合上方的脊椎发生反向滑脱。没有复位的滑脱病人术后仍然保留着因骨盆垂直和屈膝造成的异常步态，以及躯干塌陷、臀部扁平。大部分病人对这种外观不满意，要求再次手术。 2 滑脱复位的生物力学效应 滑脱＞50%时,破坏了腰部肌肉和?绳肌间的平衡，为了代偿这种改变，躯干重心线由骶骨前向后移至骶骨基底，腰椎明显前凸，同时L5椎在矢状面上发生进行性旋转，导致腰骶部后凸畸形。Seitsalo〔2〕强调严重腰椎前凸及腰骶后凸畸形对脊柱稳定性的影响要超过向前滑移，它们会增加椎间盘及骶髂关节上的剪负荷，加速椎间盘及骶髂关节的退变。Hessinger和Chopin〔13〕都主张对滑脱复位首先应纠正矢状面上的旋转，其次再纠正滑移。Boxall〔3〕曾指出滑脱角是评价滑脱水平腰椎稳定性和牢固融合后滑脱进展最灵敏的指标。存在较大滑脱角时，尽管已牢固融合，术后滑脱进展的发生率仍很高。他发现34例滑脱病人(平均滑脱角50°)中9例(26%)术后出现进展，其中滑脱角＞55°的病人进展发生率则更高(40%)。矢状面旋转的复位，可以恢复脊柱腰骶段的正常序列，维持矢状面的平衡，恢复腰骶连结的生物力学功能。 临床上应用钩-棒撑开性器械复位时，在矢状面上撑开力作用在腰骶椎瞬时旋转轴的后方，并不能减少滑脱角及骶骨倾斜，甚至会增加腰骶后凸，引起矢状面失衡，加速滑脱进展〔7〕。Luque棒等节段性器械通过拉紧椎板下钢丝来产生横向牵拉力，复位价值有限。近年来发展了许多经椎弓根内固定复位技术，螺钉具有良好的提拉滑脱椎复位的能力。Jackson〔14〕采用原位弯棒技术对滑脱进行复位，通过强有力的原位弯棒，使骶骨向前下方旋转，在旋转过程中，纠正腰骶后凸，获得了满意的滑脱复位。 3 对滑脱进行复位的优点 3.1 防止畸形进一步发展 复位可减少内固定上的前弯矩，使得复位下的内固定在约1/3病人可以防止术后畸形加重。而且复位后即使后来有可能发生矫正部分丢失，最终结果仍不可能比原畸形差〔4〕。 3.2 增加融合率 滑脱角的纠正可以恢复身体重心线和骶骨的正常位置关系，从而减少植骨块上的弯矩和张应力，复位本身又可以恢复腰骶部正常的轴向负荷，增加脊柱的稳定性，有助于融合。Muschick〔9〕将59例严重滑脱的儿童和青少年分为两组，一组(29例)行单纯前路融合，另一组(30例)行后路复位内固定加前路融合术，术后随访发现，单纯前路融合组牢固融合率为76%，而前后路联合组牢固融合率为93%，存在显著差异。 3.3 减少融合节段 滑脱复位恢复了正常的腰骶部负重生物力学，融合可以仅局限于病变的节段。原位融合术则经常需要融合包括病变节段在内的2～3个节段。 3.4 姿态的恢复 滑移的复位以及腰骶后凸的纠正，可以消除腰椎过度前凸，骨盆倾斜，膝关节屈曲，从而获得姿态和步态的改善。Matthiass〔15〕曾报道55例腰椎滑脱复位后得到了满意的姿势和外观。 3.5 复位对神经症状的改善 滑脱椎体与上关节突向前滑移，小关节内压力增大，因而发生增生性改变，引起黄韧带增厚，硬脊膜及双侧侧隐窝的纤维组织增生过多，压迫神经根。Loubresse〔16〕发现L5椎滑脱时，硬脊膜囊及其内容物可被骶骨后上缘压迫，L5神经根也可被L5椎体横突压迫。Ⅲ～Ⅳ度滑脱中腰骶韧带也可压迫L5神经根〔17〕。另外，滑脱也会造成神经孔变形。Jinkins〔18〕报道滑脱椎及其相应椎间盘通常会发生小的轴向旋转，一侧神经孔的狭窄会更严重。通过对滑脱椎体的复位，可以恢复椎管的形态和容积，纠正神经孔的狭窄，避免腰骶韧带紧张，保护神经根不被牵拉，有利于神经减压〔1、17〕。 4 滑脱复位的适应证 对于需要手术的滑脱病人，复位并不是必须。滑脱复位的适应证为〔19〕：(1)马尾神经综合征。(2)滑脱＞50%。(3)严重腰骶部畸形造成躯干失偿。(4)严重疼痛或有神经症状，同时伴有以下2个以上的指标：①腰骶部后凸畸形或滑脱角＞25°；②L5楔形变明显；③S1终板呈圆顶形；④腰椎过度前凸，腰骶关节成垂直位；⑤需要减压的L5神经根性疼痛；⑥年轻女性；⑦腰骶部活动度过大，如伸-屈动态X线片示移位＞3cm，成角＞10°；⑧存在骶神经症状，如括约肌功能障碍，跟腱反射减弱，直腿抬高试验度数减小。 5 滑脱复位的并发症 5.1 神经损伤 滑脱复位存在某些并发症，这是是否复位争论的主要原因。其中比较突出的是神经并发症。Hu等〔11〕报道术后持久运动障碍发生率为25%；一过性神经损伤的机率则更高〔20〕。神经并发症可由复位本身引起，滑脱后椎管及神经根发生适应性改变，L5椎滑移向前时，腰骶部同时后凸畸形，理论上可引起L5神经根缩短，S1神经根拉长，以适应这种解剖关系。如果将L5椎向后拉以强行复位，可能会破坏这种适应，引起L5神经根牵拉损伤。Matthiass〔15〕报道65%病人因L5神经根牵拉的限制，仅能复位30%。Petraco〔21〕最近研究发现在对L5椎滑脱模型复位中，L5神经牵拉程度与复位百分率成非线性关系，在复位＜50%时L5神经平均张应变为4.0%，而复位50%～100%时，平均张应变为10.0%。在整个L5神经张应变中71%发生在复位50%～100%，尤其是最后25%复位时。另外在全滑脱(滑脱100%)中，增加腰椎前凸可减少L5牵拉，而完全复位时则相反。因此，Petraco主张严重滑脱部分复位的同时纠正腰骶后凸畸形可保护L5神经根，减少神经并发症。此外，Breig发现随着畸形的矫正椎管可能被拉长，Louis报道复位中脊髓从13mm拉长到30mm。复位也可引起椎间盘突出，突出组织进入椎管内，压迫神经根。 另外，复位技术也是神经损伤的重要原因。O′Brien〔4〕建议复位前充分去除松脱椎板，松弛L5和S1神经根，有利于减少神经损伤。Matthiass〔15〕认为提高复位技术可以减少复位风险。Edwards〔22〕特别强调采用缓慢应力-松弛过程来获得复位，25例病人术后随访,滑脱Ⅲ～Ⅳ度病人没有一例出现神经痛，只是全滑脱病人中有L5神经根性痛发生。 5.2 其它并发症 复位手术后也有假关节形成的报道，其发生率为0～6%〔11、23、24〕,低于原位融合。内固定器械失败的发生率高低不一,为0～25%〔9、11、25〕。内固定失败常与手术技巧有关，也取决于所采用的复位技术。传统复位方法包括Harrington棒、Luque器械以及经椎弓根内固定技术等。在矢状面上这些植入物位于腰骶椎的后方，远离腰骶水平瞬时旋转轴，在生物力学上造成大的前屈负荷，使植入物易弯曲、断裂或松动。而Jackson〔14〕采用骶骨侧块内置棒技术，矢状面上棒和螺钉更接近腰骶水平旋转中心轴，可减少棒和螺钉上的弯矩，同时存在骶骨侧块及髂骨翼提供的“覆盖支撑效应”，形成骶骨上钉-棒交锁，使应力分散，可保护螺钉不被拔出，内固定失败的发生率明显减少。可以预料，在不久的将来，滑脱复位从理论和应用上都将日趋完善。 |