胰头癌手术病人标准护理计划
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  发布时间：2007-11-08 09:46:58

    胰头癌占胰腺癌的2/3-3/4，为近几年逐渐增多的消化系统癌肿，恶性程度高，发展迅速，早期诊断困难，预后较差。临床表现为因胰、胆管梗阻，管腔内压增高所致的上腹部疼痛和饱胀不适以及消化道症状；癌肿压迫或侵犯胆总管所致的黄疸，且呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒，脉搏缓慢，有出血倾向；由于饮食减少、消化不良、睡眠不足以及癌肿消耗能量导致的消瘦和乏力。胰头癌一经确诊，若无远处转移，则尽早实施胰头十二指肠切除或胆囊与空肠或十二指肠吻合术；外瘘，即经皮肝胆管穿刺置管引流术（PTCD）或胆囊造瘘术。常见护理问题包括：①睡眠紊乱；②便秘；③有口腔粘膜改变的危险；④有皮肤受损的危险；⑤潜在并发症--感染；⑥潜在并发症--体液不足；⑦知识缺乏：经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等有关知识；⑧知识缺乏：术后康复护理知识。

一、睡眠紊乱 休 闲 居编 辑

相关因素：

1 上腹部疼痛和饱胀不适。

2 皮肤瘙痒。

主要表现：

1 主诉由于皮肤奇痒难受不能入睡，或因上腹部疼痛至睡眠中断。

2 病人辗转不安，睡眠质量不佳，表现为精神委靡不排、疲倦、注意力不集中。

护理目标：

1 病人主诉获得充足的睡眠，表现为睡眠后精力较充沛。

2 病人能表达和掌握利于促进睡眠的方法。

护理措施：

1 提供安静、舒适的病室休息环境，避免不良刺激的影响。

2 指导病人取舒适的卧位，如侧卧、下肢微屈位，减轻癌肿对局部的压力或张力，减轻病人上腹部疼痛和饱胀感。

3 每天用温热水给病人擦澡，保持皮肤清洁干燥，避免使用对皮肤刺激性过大的碱性肥皂或沐浴液。

4 告诉病人穿棉质、柔软的内衣，污染后及时更换，保持衣裤清洁、干燥。

5 提醒病人睡前避免喝咖啡或浓茶水等刺激、兴奋性饮料，可喝适量热牛奶一杯，或睡前听轻柔的音乐，促进入睡。

6 必要时，按医嘱给予镇静催眠药，并评估用药后效果。

重点评价：

1 病人睡眠质量是否提高。

2 病人是否掌握减轻影响睡眠的诱因。

二、便秘

相关因素：

1 胰、胆管梗阻导致胆汁或胰液排出受阻，胃肠道消化功能紊乱。

2 饮食不当。

主要表现：

1 主诉排便时费力、疼痛，大便干硬。

2 大便次数减少，左下腹可触及包块。

护理目标：

1 病人主诉便秘症状减轻或消失。

2 病人掌握促进大便成形或保持大便软硬适度的方法，并建立定时排便的习惯。

护理措施：

1 鼓励病人进食，且饮食中增加纤维素含量，同时可进食香蕉，促进大便排出。

2 指导病人每天需补充足够的水分，饮水量达1500-2000mL，睡觉前饮水1杯（200-250mL）。

3 教会病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。

4 督促病人生活应有规律，避免有意识地抑制便意。

5 指导病人养成定时排便的习惯。

6 必要时，按医嘱使用轻泻剂或给予低压灌肠。

重点评价：

1 病人大便是否定时、有规律/

2 病人主诉排便时是否轻松、无痛苦。

三、有口腔粘膜改变的危险

相关因素：

1 摄水量少或禁食。

2 体温过高，唾液分泌减少。

3 留置胃管，机械性摩擦损伤口腔粘膜。

4 全麻插管术后。

主要表现：

1 主诉口干，舌燥，咽喉部疼痛。

2 口唇干裂，舌面糜烂，咽喉部充血。

护理目标：

1 病人主诉口腔内清爽，无不适感。

2 病人口腔粘膜/组织无异常变化。

3 病人掌握一般口腔护理方法。

护理措施：

1 观察并记录病人口腔粘膜/组织现状，选择合适的口腔护理方法。

2 给予病人口腔清洁护理，改善口腔卫生，一般情况较好者，指导其早晚、饭后刷牙。

3 高热期，鼓励病人多饮水，并用朵贝液漱口。

4 禁食期间及留置胃管时，每日用生理盐水为病人进行口腔护理，预防口腔并发症。

5 口唇干裂者，涂少许石蜡油保护；舌面开裂或糜烂者，口腔护理后，局部涂龙胆紫药水消炎；咽喉部充血、疼痛者，给予蒸气吸入或超声雾化吸入。

6 为病人提供清淡、营养、软硬适宜的饮食，避免进食过热、过冷、过硬及辛辣等刺激性饮食。

重点评价：

1 病人口腔粘膜/组织有无异常变化。

2 病人主诉是否感口腔清洁、舒适。

四、有皮肤受损的危险

相关因素：

1 黄疸致皮肤奇痒。

2 术后多管引流，如腹腔引流管，空肠造瘘管等。

3 卧床时间较长，不了解床上活动的重要性。

主要表现：

1 主诉皮肤瘙痒，非抓不可。

2 主诉受压处皮肤疼痛。

3 皮肤有抓痕，骨突受压处皮肤发红、有压痛，甚至皮肤破损。

护理目标：

1 病人皮肤完整无损。

2 病人能描述防止皮肤破损的自我防护措施。

3 病人能理解并接受皮肤护理。

护理措施：

1 向病人解释引起皮肤瘙痒的原因，并宣教保护皮肤的措施：

（1）瘙痒时，不抓挠皮肤，避免抓伤。

（2）每天用温热水擦澡或沐浴，避免使用粗糙的毛巾和刺激性较强的肥皂或沐浴液。

（3）穿棉质内衣，并保持清洁和干燥。

（4）可适当用止痒剂。

2 在卧床期间，注意皮肤护理：

（1）定时用红花酒精按摩骨突处及受压部位皮肤，促进局部血液循环。

（2）鼓励并协助病人翻身，每2小时1次，减少局部皮肤受压的时间。

（3）必要时，在骨隆突受压处垫气圈、棉圈或睡气垫床。

（4）保持床单位清洁、干燥、平整，无渣屑。

（5）不使用破损的便器并避免拖、拉动作。

（6）大小便后及时用温水洗净肛周及外阴部，保持局部皮肤清洁干燥。

3 禁食期间，通过静脉等途径供给病人营养；进食时，鼓励病人多吃高蛋白、高维生素等营养丰富的饮食，防止营养不良致抵抗力进一步下降。

4 保持腹腔引流管口周围皮肤干燥，敷料渗湿时应及时更换，防止皮肤破损感染。

重点评价：

1 病人是否正确掌握皮肤自护的措施。

2 病人是否配合护理。

3 皮肤有否破损。

五、潜在并发症--感染

相关因素：

1 手术切口。

2 术后多管引流。

3 各种侵入性操作。

4 痰液瘀积。

主要表现：

1 体温过高。

2 切口进行性疼痛、红、肿或脓性分泌物。

3 引流管口周围皮肤红、肿或有脓性分泌物。

4 引流液混浊或有脓性液流出。

5 病人有明显的膀胱刺激症或听诊肺部有干、湿性啰音。

护理目标：

1 手术切口如期愈合。

2 各引流管口周围皮肤正常。

3 病人无膀胱刺激症或未发生其他并发症。

护理措施：

1 严密监测生命体征，术后48-72小时内体温可达38.5℃是正常反应，若体温持续升高则可警惕感染的发生。

2 倾听病人主诉，随时了解切口有无进行性疼痛、红、肿等炎症症状。

3 妥善固定引流管并保持通畅，防止引流液积聚引起腹腔感染。

4 经常观察引流液的性质，并记录以及早发现感染迹象。

5 有导尿管者应每天用0.1%新洁尔灭棉球消毒尿道口2次或给予外阴抹洗，防止泌尿系统逆行感染。

6 教给病人正确咳痰方式，鼓励病人咳出痰液以防坠积性肺炎的发生。

7 经常听诊病人肺部呼吸音，了解有无痰鸣音及呼吸音有无增粗等的现象。

8 遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

重点评价：

1 病人体温是否正常。

2 各易感染部位有无出现感染先兆。

3症状癌肿侵犯胃、十二指肠等引起消化吸收障碍和呕血或黑便。

主要表现：

1 皮肤粘膜干燥、弹性差。

2 心率快，脉数，血压偏低，尿少，尿比重高。

3 呕吐、黑便。

4 腹腔引流管中血性液流出过多。

护理目标：病人体液平衡，表现为生命体征平稳，皮肤弹性好，尿量、尿比重正常。

护理措施：

1 注意观察病人皮肤弹性和粘膜情况，以及精神状态。

2 观察并记录引流液量、性状，注意有无胆瘘或胰瘘等并发症发生。

3 详细记录24小时出入液量，尤其是病人尿量、尿比重。

4 遵医嘱及时肌内注射维生素K1，以改善凝血功能。

5 保证液体顺利输入，防止补液不足。

6 若发生呕血、黑便时应：

（1）快速补液，保持通畅。

（2）交叉合血，做好输血前准备。

（3）观察并记录出血量。

（4）让病人头偏向一侧，防止窒息的发生。

（5）安慰病人并使之镇静。

（6）按医嘱给予止血药物，并积极协助医师采取止血措施。

重点评价：

1 皮肤弹性是否良好。

2 生命体征是否平稳。

3 止血效果如何。

七、知识缺乏：经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等有知识

详见胆管癌病人标准护理计划中的相关内容。

八、知识缺乏：术后康复护理知识

相关因素：

1 从未患过此病。

2 缺乏信息来源。

主要表现：

1 向医护人员询问上述有关知识。

2 病人表现出焦虑情绪。

护理目标：

1 病人能说出各种康复措施的要点和意义。

2 对化疗有一定程度的理解并能坚持接受。

护理措施：

1 向病人解释术后康复措施及其意义。

（1）早期活动，如床上翻身，下床活动等，有利于促进肠道功能的恢复和预防肠粘连的发生。

（2）保持伤口敷料清洁、干燥，防止各种引流管脱出、扭曲、受压致不畅。

（3）伤口拆线后仍应用无菌纱布敷盖，防止潮湿和感染。

（4）合理进食，进高蛋白、高热量、高维生素的饮食，提高机体抵抗力。

（5）戒烟酒，忌食刺激性食物，并少量多餐，避免暴饮暴食。

2 向病人讲解化疗的必要性、安全性及注意事项。

3 告诉病人定期复查，以及时发现复发的早期征象，有病情变化时，随时就诊。

重点评价：

1 病人是否采取正确的自护措施。

2 病人是否理解并接受化疗。

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