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甲状腺功能亢进症病人标准护理计划 甲状腺功能亢进症（简称甲亢）多见于妇女，分为原发性、继发性和高功能腺瘤三类。临床以原发性甲亢多见，表现为甲状腺弥漫性肿大的同时，出现功能亢进的症状，如性情急躁、容易激动、怕热、多汗、面色潮红、食欲亢进，但体重反而减轻，常伴有眼球突出，故又称突眼性甲状腺肿。甲状腺大部分切除术是治疗甲亢的一种有效的方法。术前着重做好心理护理和生理准备，其中服用硫氧嘧啶药物及碘剂，以对抗机体代谢的增高及交感神经的过度兴奋，降低基础代谢率，是术前准备的重要环节。术后护理关键是保持呼吸道通畅，警惕并发症的发生，维持生命体征平稳。常见护理问题包括：（1）焦虑；（2）睡眠紊乱；（3）自我形象紊乱；（4）营养失调：低于机体需要量；（5）潜在并发症--窒息；（6）潜在并发症--甲状腺危象；（7）潜在并发症--低钙血症；（8）知识缺乏：术前用药知识。 相关因素 休 闲 居 编 辑 环境改变。 自身疾病困扰。 对检查、治疗不了解。 对手术效果有顾虑。 主要表现 主诉有忧虑、压抑感，对预后缺乏信心。 难于控制情绪，易激动、发怒，事后常后悔。 健忘，注意力不集中，对他人或周围事情漠不关心。 不能主动配合医、护人员进行相关检查和治疗。 护理目标 术前病人能够讲述焦虑的临床表现。 病人能够针对焦虑原因采取相应的应对措施。 病人主诉焦虑感减轻或消除。 护理措施 提供安静、舒适、无不良刺激的环境。 介绍负责医师和护士、病室环境及有关规章制度。 同情、安慰、体贴病人，耐心倾听病人的诉说，生活上给予细心照顾。 向病人说明手术的安全性与必要性，以及术前准备的相关检查和治疗的目的。 指导病人掌握消除焦虑的方法，如听音乐、看书、散步、与室友交心等。 对病人提出的疑问给予明确、有效的答复，以消除其顾虑。 对病人主动合作的态度，给予及时肯定和鼓励。 重点评价 病人的焦虑感是否减轻。 病人对环境的适应程度。 病人能否正确对待疾病，主动配合检查和治疗。 病人能否掌握应对焦虑的方法。 二、睡眠紊乱 相关因素 焦虑。 环境改变。病人有突眼症状。 甲状腺肿大压迫气管。 主要表现 主诉难以入睡，且入睡后易惊醒。 精神萎靡不振，注意力不集中，答非所问。 眼睑关闭不全，结膜干燥。 护理目标 病人能描述和掌握促进睡眠的方法。 病人主诉睡眠充足，表现为睡眠后精力较充沛，无疲倦感。 护理措施 提供安静、舒适、温湿度适宜、无不良刺激的环境。 帮助病人寻找影响睡眠质量的原因。 各种治疗和护理尽量集中进行。 尽量满足病人以往的入睡习惯和入睡方式。 突眼病人涂眼膏或戴墨镜入睡。 甲状腺肿大压迫气管影响正常呼吸者，嘱其采取高枕侧卧，颈部微屈位。 告诉病人睡前避免喝咖啡和浓茶等刺激性饮料。 告诉病人减少睡前活动量。 为病人提供促进睡眠的措施：（1）睡前热水泡脚或洗热水澡；（2）按摩背部；（3）听轻音乐；（4）喝热牛奶。 按医嘱给予镇静、催眠药，并观察用药后的效果。 重点评价 采取促进睡眠的措施是否得力，效果如何。 病人的睡眠质量有无改善，精神状况是否恢复正常。 三、 自我形象紊乱 相关因素 突眼。 因甲状腺肿大颈部变粗（粗脖子）。 术后颈部留有疤痕。 主要表现 胆小、害羞，不愿参加集体活动。 注重他人的评价。 护理目标 病人的自信心恢复。 病人掌握合理修饰的技巧。 病人恢复以往的生活、工作习惯。 护理措施 对病人讲解本病的相关知识，说明突眼、粗脖子等症状只是暂时的甲亢伴随症状，手术后经过一段时期，这些症状会逐渐消失。 保持切口清洁、干燥、引流通畅，保持局部卫生，以防切口感染致疤痕增生。 指导病人修饰，如利用围巾、高领毛衣以及其他着装掩盖颈部，突眼者带墨镜。 护理目标 重点评价 病人是否恢复自信，有无社交障碍。 四、营养失调：低于机体需要量。 相关因素 基础代谢增高，基础代谢率大于+20%。 睡眠紊乱。 交感神经过度兴奋。 主要表现 主诉心悸，怕热，性情急躁，失眠。 易激动，发怒，两手颤动，多汗。 食欲亢进，但形体消瘦，活动无耐力。 护理目标 病人住院期间体重稳定或增加。 病人营养状况改善，能耐受手术。 护理措施 给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，要求少食多餐，均衡进食。 限制调味过浓的食物和刺激性的饮料，如浓茶、咖啡、可乐和酒等。 避免剧烈活动，减少体力过多消耗。 每日监测基础代谢率，及时遵医嘱调节抗甲状腺素药物及碘剂的剂量。 精神过度紧张或失眠者，遵医嘱使用镇静剂和催眠药。 每周称体重1次。 重点评价 体重是否稳中有升。 饮食结构是否合理，每天热量是否达到生理需要。 基础代谢率下降情况。 五、潜在并发症--窒息 相关因素 术后切口出血，压迫气管。 术后喉头水肿。 术后痰液粘稠。 主要表现 主诉颈部有压迫感，伴呼吸困难；检查切口敷料渗血较多，切口处有血凝块。 主诉胸闷，呼吸困难；检查喉头有水肿。 主诉痰液不易咳出或因切口疼痛不敢用力咳嗽排痰；检查有呼吸费力，面色紫绀，听诊肺部有干、湿啰音，气管部位有痰鸣音。 护理目标 病人掌握有效咳嗽排痰的方法。 病人呼吸道通畅。 病人未发生因切口出血形成巨大血肿而压迫气管，引起窒息。 病人未发生因痰液粘稠而阻塞气管，引起窒息。 护理措施 术后协助病人取坡卧位，利用重力原理便于切口引流，由于膈肌下降利于呼吸自然。 术后24-48小时观察病人病情变化，每2小时1次。主要包括血压、脉搏、呼吸、切口敷料及呼吸道通畅与否等内容。 指导病人术后6小时开始进食温、凉流质，半流质饮食。免进食过热的饮食，减少切口部位充血的诱因。 嘱病人避免头颈部弯曲、过伸或快速转动，以免诱发切口出血。 嘱病人避免大声说话、剧烈咳嗽，以减轻切口局部的张力和充血程度。 病人出现呼吸困难、紫绀时，立即给予氧气吸入，增加血氧含量。 伤口敷料渗血较多时，即给予止血、换药等处理；发现积血时，应急行术前准备，尽早手术，彻底止血。 常规备气管切开包于床旁，以备急救。 若伤口疼痛不敢咳嗽排痰，可指导病人行有效咳嗽排痰方法：病人深吸一口气，然后用手按压切口处，快速用力将痰咳出。 病人痰液粘稠不易排痰时，给予雾化吸入，每天2-3次，并拍背促其排痰。 重点评价 呼吸是否平稳，有无气急、烦躁、脉数等征象。 伤口敷料有无渗湿，其性质如何，病人主诉是否出现颈部压迫感。 痰液的量及性质，病人是否出现排痰困难的现象。 排痰效果如何。 六、潜在并发症--甲状腺危象 相关因素 手术创伤的应激反应，儿茶酚胺大量释放。 手术操作时大量甲状腺素进入血液。 主要表现 术后12-36小时内高热（可达40-42℃）。 脉快而弱，每分钟达120次以上。 烦躁、谵妄，甚至昏迷。 呕吐、水泻等胃肠道反应。 护理目标 病人能表述甲状腺危象的临床表现。 医护人员能够及时发现、及时处理甲状腺危象，尽最大可能抢救病人。 护理措施 给氧，以改善病人组织的缺氧状况，提高血氧分压。 观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化，每15-30分钟1次。 病人寒颤时，给予加盖棉絮，放置热水袋保暖，有条件时开放空调提高室温。 病人高热期给予口腔护理，每天2-3次，预防口腔粘膜感染，并积极采取降温措施。 病人高热后多汗，及时给予热水擦浴，更换干燥、清洁的棉质衣裤，以防受凉感冒，并嘱其多喝开水。 病人呕吐时，头偏向一侧，预防吸入性肺炎的发生，呕吐后，及时清扫呕吐物，整理床单位，并保持口腔清洁卫生。 对水泻者，及时清洗肛周，保持肛周皮肤清洁、干燥，防止皮肤破损。 术后指导病人按医嘱继续服用复方碘剂，每天3次，每次10滴，持续1周左右；或由每天3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴。 术后因心率过快使用心得安者，密切观察心率变化，当心率降至每分钟60次时应停药。 发现甲亢危象先兆症状，立即开放静脉通道，按医嘱紧急处理。 重点评价 生命体征有无异常变化。 甲亢危象的各种症状是否好转或已经控制。 有无护理并发症的发生。 七、潜在并发症--低钙血症 相关因素 手术误伤甲状旁腺。 术后甲状旁腺血液供应不足。 病人有癫痫病史。 主要表现 术后1-3天出现面部、唇或手足部的针刺感、麻木感或强直感。 严重者出现面肌和手足有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10-20分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛。 护理目标 病人能表述低钙血症的临床表现。 减少发生低钙血症的诱因或减轻其症状，保持生命体征平稳。 护理措施 告诉病人低钙血症的临床表现，以便及时指导采取防范措施。 嘱病人限制含磷食物的摄入，如肉类、乳品和蛋类等。 与病人交谈，了解病史。有癫痫史者，采取预防措施：①做好心理护理，嘱病人保持心情平静，配合医护人员进行各项治疗和护理。②讲解术前准备的目的和必要性。③做好家属的思想工作，多关心、体贴病人，使其保持良好的精神状况。④按医嘱术前给予口服葡萄糖酸钙，每次2~4克，每天3次，以防手术诱发癫痫发作。 抽搐发作时，使用床栏保护，以防坠床，发生意外，按医嘱补充钙剂，并观察其疗效。 术后床旁备舌钳包，以防喉痉挛、舌根后坠引发窒息。 重点评价 术后有无低钙血症的先兆症状。 抽搐症状是否得以控制。 有无护理并发症。 八、知识缺乏：术前用药知识 相关因素 未接触或接受相关药物方面的信息和教育。 主要表现 未掌握服药方法。 不知道服药的目的和意义。 护理目标 病人能按要求定时、定量服药。 病人懂得服药的意义，能主动反馈服药后信息。 护理措施 向病人介绍术前用药的目的： 硫氧嘧啶类药物：降低基础代谢率。 碘剂：既可抑制甲状腺素的释放，又可对抗硫氧嘧啶类药物的副作用，使腺体缩小变硬、充血减轻，以减少术中出血。 心得安：降低心率，以耐受手术。 病人指导、示范正确的服药和自我监测方法： 碘剂：采取饭后兑水服或将碘剂吸附于面包、饼干上食用，以避免刺激口腔和胃粘膜。 心得安：每次服药前必须监测心率，若心率小于60次/分，则停止服药，并及时馈给医护人员。 重点评价 病人是否懂得服药的重要性。 病人能否按医嘱定时、定量服药。 病人服药后的效果。 |